Dervianto

No. Induk  :          NISN  :9927492200

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1.  Nama Siswa

     a.  Nama Lengkap  :  Dervianto

     b.  Nama Panggilan  : Anto

2.  Tempat, Tgl Lahir  :  Ketapang, 24 Desember 1992

3.  Jenis Kelamin  : Laki-laki

4.  Agama  :  Islam

5.  Kewarganegaraan  :  Indonesia

6.  Anak Ke berapa  : ke-3

7.  Jmlh Saudara kandung  :  2

8.  Jml Saudara Tiri  :-

9.  Jml saudara angkat  :  -

10. Status dalam keluarga  :  Anak kandung / anak angkat / anak tiri

11. Anak yatib / piatu / yatim piatu  :  -

12. Bahasa Sehari-hari  :  indonesia

13. Pihak yang dihubungi  :Ibu/Ibu/Wali siswa

14. Penanggung Biaya  :  Ayah/Ibu/Wali siswa

B.  KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

15.  Alamat  :  Jl. Matan mulia baru

       RT : 11      RW :  06       Kode Pos : 78813

       Kelurahan/Desa  :mulia baru

       Kecamatan  : Delta Pawan

       Provinsi  :  Kalimantan Barat

       Kabupaten/Kota  :  Ketapang

16.  No Tlp  : -                                         No. HP : 089693468981

       Email  : antogionino@gmail.com

17.  Tinggal Di : Rumah Orang Tua

18.  Jarak Tempat Tinggal ke sekolah  :  1 km

       Alat transportasi ke sekolah  :  Sepeda motor 

C.  KETERANGAN KESEHATAN

19.  Golongan Darah  :

20.  Kelainan Jasmani  : -
       Kebutuhan Khusus  : -
21.  Tinggi  :  165 cm       /    Berat Badan  :  50 Kg

D.  KETERANGAN PENDIDIKAN

23.  Tanggal diterima  :
24.  Pendidikan Sebelumnya  :
       a.  Lulusan Dari  : SMP N 1 Ketapang
       b.  Tgl/No. Surat Tanda Lulus  :  14 juni 2010 /        

       c.  Lama Belajar  :  3 Thn
       d.  Nilai SKHU  : 29,80
       e.  Tgl / No. SKHU  :   7 Mei 2010  / 
25.  Diterima disekolah ini
       a.  Ditingkat  :  SMK
       b.  Bidang Keahlian  / Program  :  Akuntansi / Pemasaran


Data Ayah
1.   Nama  :  Amri.S

 2.   TTL  :  5 maret 1958
3.   Agama  :  Islam
4.   Kewarganegaraan  :  Indonesia
5.   Pendidikan Terakhir  : -

 6.   Pekerjaan  :  swasta
7.   Golongan Pekerjaan  :  Wiraswasta
8.   Penghasilan Per bulan  :  500.000-1.000.000

 9.   Alamat
      RT  :  11      RW  :  06       Kode Pos  : 78813

 10. No Tlp / No. HP  :  -

 11. Status  :  Tiri / Kandung / angkat / dll
12. Status Nikah  : Janda / Duda / Belum Nikah
13. Masih Hidup  :  ya / tidak


Data Ibu
1.   Nama  :  Milan

 2.   TTL  :  12 mei 1965
3.   Agama  :  Islam
4.   Kewarganegaraan  :  Indonesia
5.   Pendidikan Terakhir  :  SD

 6.   Pekerjaan  : Rumah tangga
7.   Golongan Pekerjaan  : -
8.   Penghasilan Per bulan  : -
9.   Alamat
      RT  :  11     RW  :  06     Kode Pos  : 78813
10. No Tlp / No. HP  :  -

 11. Status  :  Tiri / Kandung / angkat / dll
12. Status Nikah  : Janda / Duda / Belum Nikah
13. Masih Hidup  :  ya / tidak

Data Wali
1.   Nama  :
2.   TTL  :
3.   Agama  :
4.   Kewarganegaraan  :
5.   Pendidikan Terakhir  :
6.   Pekerjaan  :
7.   Golongan Pekerjaan  :
8.   Penghasilan Per bulan  :
9.   Alamat
      RT  :
      RW  :
      Kode Pos  :
10. No Tlp / No. HP  :
11. Status  :  Tiri / Kandung / angkat / dll
12. Status Nikah  : Janda / Duda / Belum Nikah
13. Masih Hidup  :  ya / tidak

Data STTB
1.
Mata Pelajaran  :  Matematika
Nilai  : 8,00

 2.
Mata Pelajaran  :  Bahasa Indonesia
Nilai  :8,20

3.
Mata Pelajaran  :  Bahasa Inggris
Nilai  :5,60

4.
Mata Pelajaran  :  IPA
Nilai  :8,00

Data Hoby Seni
Hoby  :  Seni Tari / Ballet  / KIR / Seni Rupa  / Seni Suara
Keterangan : 

Data Hoby Olah Raga
Hoby  :  futsal
Keterangan : 

Data Hoby  Organisasi
Hoby  :  PMR / Pramuka  / OSIS / ROHIS
Keterangan :

Riwayat Sakit
Penyakit  :  -
Tahun Sakit  :  -
Lama Sakit  :  -
Keterangan  :  -